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    辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施政策解读
    时间:2020-07-21来源:市医疗保障局作者: 点击:

    近日,市医保局等五部门印发了《辽阳市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》及配套政策,2020年7月1日开始,我市生育保险和职工基本医疗保险(简称“两项保险”)合并工作正式实施。具体政策解读如下:

    一、总体要求

    遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,推进两项保险合并实施。全面实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。两项保险合并实施后,用人单位城镇职工医保和生育保险缴费必须同时缴纳,不允许只缴纳其中一种。

    二、参保人员有哪些?

    涵盖国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业等用人单位参加职工医保的在职职工,包括公益性岗位安置和“三支一扶”人员。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员暂不纳入两项保险合并实施范围。

    三、参保人员和用人单位如何缴费?生育保险待遇有哪些?

    1.缴费规定:参保职工个人不缴纳生育保险费用,由用人单位按要求缴纳。缴费基数统一按照现行职工医保的缴费基数作为合并实施后的缴费基数。缴费费率为用人单位按照现行职工医保和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费费率,其中:企业单位缴费费率为7.5%(职工医保缴费费率7%、生育保险缴费费率0.5%);原缴纳公务员补助的机关及事业单位缴费费率为7.3%(职工医保缴费费率7%、生育保险缴费费率0.3%)。

    2.生育保险待遇:由生育医疗费用报销和生育津贴两部分组成。缴费费率为7.5%的企业单位参保人员,享受生育医疗费用报销和生育津贴待遇;缴费费率为7.3%的原缴纳公务员补助的机关及事业单位参保人员仅享受生育医疗费用报销待遇,不享受生育津贴待遇。

    四、生育医疗费用报销待遇有哪些,如何报销?

    职工从参保次月起享受生育医疗费用报销待遇。生育医疗费用包括符合计划生育政策规定的住院分娩、产前检查、计划生育三部分,生育医疗费用不计入职工基本医疗保险统筹基金个人年度最高支付限额累计,不纳入超限额补充医疗保险支付范围

    1.住院分娩(含妊娠28周及以上住院引产。参保人员在我市定点医疗机构住院分娩起付线、报销比例按职工医保普通住院执行,出院后实行定点医疗机构直接结算政策。

    2.产前检查。参保人员住院分娩给予产前检查一次性补贴200元,结算住院分娩费用时其产前检查一次性补贴由定点医疗机构垫付结算。

    3.计划生育。参保人员在我市定点医疗机构发生的计划生育费用实行限额内据实支付,最高支付限额标准为:放置宫内节育器300元;取出宫内节育器500元;怀孕未满16周流产的600元;怀孕16周及以上至28周以下流产的1200元;双侧输卵管结扎术1100元、双侧输精管结扎术900元;双侧输卵管复通术2700元、输精管复通术2300元。上述费用由参保人员与定点医疗机构直接结算。

    五、生育保险定点医疗机构如何确定?

    具有审批主管部门核发的《母婴保健技术服务执业许可证》且具有产科服务资格的职工医保定点医疗机构为生育保险定点医疗机构。

    六、异地就医人员生育保险待遇如何报销?

    已办理异地就医备案的参保人员,住院分娩发生的医疗费用按规定执行异地就医直接结算,产前检查一次性补贴等无法直接结算的费用由参保人员提供相关资料到参保地医保经办机构按本市相关规定报销。

    办理异地就医备案的参保人员,在辽阳市域发生的计划生育和产前检查一次性补贴费用不予支付,在辽阳市域外职工医保定点医疗机构住院分娩医疗费用起付线2000元、起付线以上合规医疗费用报销比例20%,同时不享受公务员补助待遇。

    七、参保职工未就业配偶是否享受生育医疗费用报销待遇?如何享受?

    1.对参保职工未就业配偶中未参加职工医保和城乡居民医保的享受生育医疗费用报销政策。对其在我市定点医疗机构住院分娩医疗费用起付线和报销比例按照职工医保普通住院执行,支付限额为4000元;住院分娩产前检查一次性补贴200元;计划生育费用按照参保人员标准实行限额内据实支付。上述生育医疗费用由参保人员提供相关资料到医疗保险经办机构进行报销。

    2.对参保职工未就业配偶中已参加职工医保和城乡居民医保的,其未就业配偶按参保险种享受相应的生育医疗费用报销待遇。

    八、哪些情况生育保险不予报销?

    1.参保人员在港澳台及境外发生的生育医疗费用(住院分娩、产前检查、计划生育)不予报销。

    2.参保人员因生育(含计划生育)发生的合并(或并发)疾病(指住院分娩当次住院以外发生的)和异位妊娠住院治疗的,按照职工基本医疗保险有关规定执行,不享受生育医疗费用相关待遇政策,并纳入职工基本医疗保险个人年度最高支付限额累计和超限额补充医疗保险支付范围。

    . 生育津贴待遇如何享受和申领?

    1.职工在生育医疗费用发生前由用人单位为其连续缴费满10个月,并连续缴费至职工产假期满方可享受生育津贴待遇。未能连续缴费的,由用人单位或个人自行负担。

    2.生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发,按照月平均工资除以30天数计算日均津贴,再乘以规定的产假天数为计发的生育津贴。生育津贴支付天数按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假天数确定。具体天数为:产假158天,难产增加15天,多胞胎每个胎儿增加15天;怀孕满4个月流产的产假42天;怀孕未满4个月流产的产假15天;男职工护理假15天。

    3.用人单位在参保人员发生符合计划生育政策规定的生育医疗费用后12个月内,持相关资料到医疗保险经办机构申领生育津贴。男职工护理假津贴参照上述规定执行。退休人员和缴纳公务员补助的机关及事业单位参保人员不享受生育津贴待遇。

     

    咨询电话:

    辽阳市医疗保障事务服务中心结算科  3238901

    辽阳市医疗保障局待遇保障科        5777017